老虎机派通娱乐高血压合并高尿酸血症患者的管理

  尿酸是嘌呤代谢的终末产物,当体内的尿酸生成增多和(或)排泄减少时,血中尿酸含量增高。高尿酸血症(HUA)的诊断标准为:正常嘌呤饮食下,非同日两次空腹检测男性血尿酸420 μmol/L(7 mg/dL)、女性血尿酸360 μmol/L(6 mg/dL)。

  高血压是一个心血管综合征,在高血压患者的管理中,是否需要重视高尿酸血症的诊疗呢?

  在一项我国的关于冠心病、脑卒中综合危险度评估及干预方案的研究课题中发现,相比年龄、体重指数(BMI)、血脂、糖尿病和吸烟等危险因素,血压与心血管事件风险的相关性更高,尤其当收缩压(SBP)在160 mmHg以上,其相对危险值远高于其他危险因素。

  而HUA可以增加心血管病死亡的风险。国外一项研究表明,无论男性、女性、白人还是黑人,其血尿酸水平与心血管病死亡率呈正相关。因缺血性心肌病死亡的患者,其血尿酸水平最高。血尿酸每升高59.5 μmol/L,冠心病死亡危险性增加48%。

  HUA也是脑卒中事件独立的危险因素。一项对16项随机对照临床试验进行的荟萃分析,共纳入238,449例成人,校正年龄、高血压、糖尿病、血脂等因素后,HUA使卒中发生的风险增加47%,使卒中死亡的风险增加26%。

  一般认为25%~30%的高血压患者伴有HUA。我国农村的高血压合并HUA患者,经多元Logistic回归分析发现:男性的BMI、饮酒和应用利尿剂,女性的年龄、BMI、血脂异常、吸烟和应用降压药物,是高尿酸血症的独立危险因素。

  高血压通过对肾小球、肾小管的影响,使肾小球滤过率下降,尿酸排泄降低;同时通过对微血管影响,抑制肾小管分泌尿酸;加上某些长期不合理地使用利尿剂所造成的不良反应,综合作用进一步加重血尿酸增高。

  在一项对2280例健康男性持续21年观察的前瞻性研究中,尿酸水平越高,则发生高血压风险越大。另一项研究发现,血尿酸水平每增加59.15 μmol/L,发生高血压的相对危险度增加23%。

  高尿酸血症与高血压互为因果、相互促进。生理浓度的血尿酸是细胞外环境中有效的抗氧化剂,清除人体中达60%的自由基。但高尿酸确是细胞内的促氧化剂,通过刺激肾素分泌激活RAS、诱导细胞的氧化应激、炎症反应等一系列机制,促进血压进一步升高。HUA还可使血管壁的NO合成减少、钱柜777娱乐老虎机水平下降,活性氧升高,产生血管炎症,促血管平滑肌细胞增生,并抑制内皮细胞生长(N Engl J Med, 2008,359:1811-21),最终加速冠心病和肾脏损伤的进展。

  有研究表明,与尿酸正常者相比,高血压合并HUA患者的C-IMT、尿蛋白及超敏CRP均显著增加(均为P0.05),提示血尿酸水平升高会加重患者的动脉粥样硬化。130例新诊断的、未进行治疗的高血压患者中评价了血尿酸与靶器官损害(左心室肥厚、钱柜777娱乐老虎机微量白蛋白尿)之间的关系,结果发现:合并高尿酸血症的患者与尿酸水平正常的患者相比,微量白蛋白尿和左心室肥厚的患病率均更高(分别为54.1% vs. 24.6%和70.5% vs. 42.0%);平均尿酸水平与靶器官损害的数量之间存在显著线性关系。

  国内一项纳入622例临床疑诊冠心病住院患者的研究,其中高血压病合并HUA患者91例,单纯高血压病患者259例,单纯HUA患者77例,无高血压病及HUA患者235例。所有患者均行冠状动脉造影,采用Gensini评分方法对冠状动脉病变严重程度进行评分。结果各组的Gensini评分分别为:45.1、32.4、29.4和20.5。表明高血压合并HUA加重患者冠状动脉粥样硬化的病变程度。

  Wannametheem研究提示,HUA对冠心病的作用是基于与其他危险因子如高血压、代谢综合征、高胰岛素血症等的二次关联上发生的。

  Liu等的一项新近研究中,选取了788例接受了冠脉造影但肾功能正常的受试患者,将其分成HUA组和血尿酸正常范围组,研究表明HUA是患者发生急性肾损伤的高危因素,并且多部分患者需要肾脏替代治疗。

  LIFE研究显示了氯沙坦在降压、降尿酸、降蛋白尿及逆转左室肥厚等方面的疗效,可降低心血管终点事件,其中氯沙坦的独特降低尿酸作用带来了29%的最终心脑血管临床获益(Kidney Int 2004;65(3):1041-9.)。尿酸水平下降也给高血压肾病患者带来潜在获益。一项纳入178例高血压肾病患者的多中心前瞻性研究(Clin Exp Nephrol, 2013; 17: 549-553.)显示:研究结束时,钱柜777娱乐老虎机降尿酸治疗组发生主要终点事件的比例为10.4%,低于没有接受降尿酸治疗的患者(18.9%),校正了年龄、性别等多变量,分析显示,降尿酸治疗可显著降低主要终点事件发生率66%(HR=0.342, P=0.0434)。

  提倡均衡饮食。限制每日总热量摄入、控制饮食中嘌呤含量,鼓励患者多食用新鲜蔬菜,适量食用豆类及豆制。多饮水,每日饮水量保证尿量在 1500 ml/d 以上,最好2000 ml/d。同时提倡戒烟,禁啤酒和白酒,如饮红酒宜适量。

  荟萃分析显示,饮食治疗大约可以降低 10%~18%的血尿酸,或使血尿酸降低70~90 μmol/L。坚持运动,每日中等强度运动30 min以上。肥胖者应减体重,钱柜777老虎机下载,使体重控制在正常范围。

  分为促进尿酸排泄药物(苯溴马隆、丙磺舒、磺吡酮) 和抑制尿酸合成药物物(别嘌呤醇、非布司他) 。《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》优先推荐使用具有促尿酸排泄作用的降压药,避免应用使血尿酸升高的药物。

  已知尿酸的代谢过程包括滤过-重吸收-分泌-分泌后重吸收四个步骤,除了滤过不需要转运蛋白参与外,其余尿酸代谢过程均需要尿酸转运蛋白发挥作用,因此将尿酸转运蛋白分为重吸收蛋白和分泌蛋白两大类。尿酸盐阴离子转运体1(URAT1)为尿酸转运蛋白,在肾皮质近曲小管上皮细胞管腔膜侧大量表达。URAT1基因突变会影响尿酸的重吸收过程,造成血尿酸水平的异常。

  体外研究发现:氯沙坦、替米沙坦和苯溴马隆一样可以抑制URAT1对尿酸的摄取,但是体外研究的结果并不一定能反映到临床应用中。例如,虽然替米沙坦在体外有较强的抑制URAT1的作用,但是由于该药较少从尿中排泄,达不到有效抑制URAT1的浓度,而氯沙坦从尿中的排泄率为3.7%,所以在临床观察中只看见氯沙坦对血尿酸水平的降低。

  《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》建议HUA合并高血压患者,优先考虑利尿剂以外的降压药物。

  氯沙坦的主要活性代谢产物为EXP3174。单用氯沙坦50 mg/d,可使血尿酸下降24~35 umol/L。阿利沙坦酯是我国自主研发的以EXP3174为活性产物的全新ARB,经胃肠道酯酶水解后生成EXP3174,无需经过CYP450代谢起效。阿利沙坦酯的三期临床研究显示,治疗12周后血尿酸下降24.2 umol/L。

  低剂量的噻嗪类利尿剂对血尿酸影响轻微。56例射血分数正常的轻至中度高血压合并2型糖尿病患者,分别使用吲达帕胺和氢氯噻嗪,治疗6个月后,吲达帕胺组血尿酸水平较基线%,而氢氯噻嗪组血尿酸水平升高12%(American Heart Journal. published online 16 June 2014)。

  当氯沙坦与利尿剂合用时,即可减轻利尿剂升高尿酸的副作用,达到增强疗效、减轻不良反应的用药目的。例如在两项研究中,氯沙坦50 mg、HCTZ 12.5 mg分别治疗12周和8周,患者的血尿酸水平仅上升12 umol/L或维持原有水平。钱柜777娱乐老虎机,另外一项研究中,1709例轻、中、重度高血压合并2型糖尿病的门诊患者,分别接受培哚普利+吲达帕胺(767例)和培哚普利/氨氯地平(942例)治疗6个月,尿酸水平分别较基线%。

  高血压和高尿酸血症是心血管疾病两大重要危险因素。高血压与高尿酸血症相互影响,进一步增加心、脑、肾事件风险。降压治疗同时降低血尿酸,可以使心血管终点事件风险下降;氯沙坦和阿利沙坦酯是优先选择的降压药物,与低剂量噻嗪类利尿剂合用时降压增强,不良反应减少。